עו"ד אימבר גולן פרטוש – ההבדלים בין הביטוח הפרטי לביטוח לאומי במקרה של תאונת דרכים

נפגעת בתאונת דרכים בדרך לעבודה. אומרים לך שזו תאונת עבודה ושצריך לפנות לביטוח הלאומי. אומרים לך גם שאפשר לתבוע את חברת הביטוח של הרכב. מי קודם? מה ההבדל מבחינת הפיצוי? והאם בכלל אפשר לרוץ על שני המסלולים במקביל? בפרק חדש של "חשבון פשוט" עם מולי ארי בערוץ 14, עו"ד אימבר גולן פרטוש — מומחית בדיני נזיקין ומיצוי זכויות רפואיות — מסבירה למה הביטוח הלאומי הוא "אמא ואבא לטווח ארוך", מה אפשר לקבל מחברת הביטוח, ולמה כדאי לרוץ על שני הכיוונים בו-זמנית.

תאונת דרכים בדרך לעבודה — לפי איזה חוק תובעים?

תאונת דרכים שהתרחשה בעת נסיעה לעבודה או חזרה ממנה היא מצב משפטי ייחודי שמכונה "תאונת עבודה בדרך". זה לא מקרה רגיל — זה מצב שמטפלים בו שלושה חוקים שונים בו זמנית: חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 (חוק הפלת"ד), חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, ופקודת הנזיקין [נוסח חדש].

עו"ד גולן פרטוש פותחת בעיקרון: "אדם שעובר תאונת דרכים בדרך לעבודה — אני חושבת שדרך המלך הכי נכונה היא לפנות למוסד לביטוח לאומי". הסיבה: הביטוח הלאומי מכיר במצב כ"תאונת עבודה" לכל דבר אם מוכח שהיית בדרך הסבירה לעבודה או חזרה ממנה (ללא סטיות מיותרות). זה פותח את הדלת לדמי פגיעה, נכות מעבודה, וזכויות מתמשכות שאינן קיימות במסלולי הנזיקין הרגילים.

למה דווקא הביטוח הלאומי קודם?

גולן פרטוש מציינת יתרון מעשי וכלכלי שלא תמיד יודעים עליו: "המוסד לביטוח לאומי משלם את הימים הראשונים של ימי המחלה. הם לא יורדים מהתלוש של אותו אדם". כלומר, מהיום השני לאי-כושר עבודה (לאחר ה"יום ההמתנה"), דמי הפגיעה משולמים ישירות מהביטוח הלאומי — לעיתים בשיעור של עד 75% מהשכר. ימי המחלה שלך אצל המעסיק לא נצרכים, וזכויות הוותק שלך נשמרות.

בנוסף, התהליך הרפואי מנוהל מול המוסד: "אחר כך מתנהלים מול המוסד לביטוח לאומי. כמובן שבסופו של הליך פונים גם לחברת הביטוח". כלומר, הביטוח הלאומי הוא לא במקום חברת הביטוח — הוא נוסף אליה. כל אדם שעובד ומפריש דמי ביטוח לאומי משלם בעצם פרמיה לכיסוי שמגיע לו ביום פקודה.

מה ההבדל בפועל בין פיצוי הביטוח הלאומי לפיצוי חברת הביטוח?

"מהביטוח הלאומי מקבלים פיצוי חודשי לטווח ארוך", מסבירה גולן פרטוש. "מחברת הביטוח מקבלים פיצוי חד-פעמי, פעם אחת, שאמור לכלול את כל המגבלות העתידיות". ההבדל הוא קריטי וקובע את מסלול הטיפול:

• ביטוח לאומי — תשלום מתמשך לפי אחוזי נכות שנקבעים על ידי ועדה רפואית. אם הנכות צמיתה (קבועה), קצבה חודשית. אם זמנית — דמי פגיעה לתקופה מוגבלת. עיקרון מרכזי: "הביטוח הלאומי שתמיד אפשר להגיש החמרת מצב". כלומר, אם המצב הרפואי מחמיר עם השנים, אפשר לחזור לוועדה ולבקש העלאת אחוזי הנכות.
• חברת הביטוח — סגירה חד-פעמית. ברגע שחתמת על הסכם פשרה או ניתן פסק דין סופי בבית המשפט, גמרת. גם אם המצב מחמיר, גם אם נדרש ניתוח שלא צפית — לא מקבלים יותר. זה הטעם המרכזי לזהירות מיוחדת בהסכמי פשרה מוקדמים.

מתי כדאי להמשיך מול הביטוח הלאומי ומתי לעבור לחברת הביטוח?

גולן פרטוש מסבירה שההכרעה תלויה בנתונים רפואיים: "האם להמשיך את ההליך מול הביטוח הלאומי או מול חברת הביטוח, זה כבר מאוד תלוי במסמכים הרפואיים, בעד כמה האדם הזה מוגבל, האם יש צפי לנכות לצמיתות וכדומה".

במקרים של נכות נמוכה וצפויה לחלוף — ייתכן שהפיצוי החד-פעמי מחברת הביטוח (שכולל ראש נזק נוסף — כאב וסבל, אובדן כושר השתכרות עתידי) יהיה משתלם יותר. במקרים של פגיעה חמורה ונכות צפויה לצמיתות — להישאר במסלול של הביטוח הלאומי קריטי, כי הוא נותן עוגן לכל החיים, וגם משכנע את חברת הביטוח לפצות בהיקף משמעותי יותר. עורך הדין הוא זה שעורך את "תיק הראיות" — אסופת הוועדות הרפואיות, הצילומים, חוות הדעת — שעל בסיסה נקבע התרחיש האופטימלי.

לרוץ על שני הכיוונים במקביל — איך זה עובד טכנית?

שאלת המראיינת הייתה ישירה: "את אומרת בעצם שאנחנו נרוץ על שני הכיוונים, גם חברת הביטוח וגם הביטוח הלאומי, ופשוט הם יסונכרנו באיזשהו שלב?". התשובה של גולן פרטוש: "נכון מאוד".

הסינכרון נעשה במנגנון של "קיזוז" שקבוע בחוק הפלת"ד ובהלכה הפסוקה. כשתביעה אזרחית מגיעה לכלל פסיקה, בית המשפט בוחן מה כבר התקבל מהביטוח הלאומי — ומפחית מהפיצוי הסופי. זה לא אומר שהפיצוי קטן: ההפך — בלי תביעת ביטוח לאומי, הנפגע פשוט הפסיד חלק. הצירוף של שני המסלולים לרוב מביא לפיצוי גדול יותר מכל אחד מהם בנפרד. עו"ד מנוסה פותח את שני התיקים בו זמנית: תיק תאונת עבודה בביטוח הלאומי, ותיק תביעה בחוק הפלת"ד מול חברת הביטוח של הרכב.

שאלות ותשובות נפוצות

השאלות שצופים שואלים אחרי הפרק. התשובות מתבססות על דברי עו"ד אימבר גולן פרטוש בתכנית.

מה הסיכוי שיכירו לי באירוע כתאונת עבודה אם סטיתי קצת מהדרך?

החוק מתיר "סטייה זניחה" — עצירה קצרה לקפה, להוריד ילד בגן, לקנות לחם. סטייה משמעותית (לעבר חברה, לטיול) עלולה להוציא מהגדרת "תאונת עבודה". כל מקרה נבחן לגופו על ידי פקיד התביעות במוסד.

תוך כמה זמן צריך להגיש את התביעה לביטוח הלאומי?

לפי תקנות הביטוח הלאומי, מומלץ להגיש תוך 12 חודש מיום התאונה כדי לא לאבד זכויות. תביעה שמוגשת באיחור עלולה להיתקל בקושי בהוכחת הקשר הסיבתי בין הפגיעה לעבודה.

אם הייתי באשם בתאונה, האם עדיין מקבלים פיצוי?

כן. חוק הפלת"ד הוא חוק ללא אשם — גם נהג שהיה אחראי לתאונה זכאי לפיצוי מחברת הביטוח של הרכב שלו עצמו. הביטוח הלאומי גם הוא לא נכנס לשאלת האשם בתאונה דרכים בדרך לעבודה.

האם אפשר לתבוע גם את הנהג השני באופן אישי?

בתאונות דרכים — לא. חוק הפלת"ד מקנה זכות לפיצוי מחברת הביטוח של הרכב, ולא תביעה אישית מול הנהג. החריג: עבירות פליליות חמורות (נהיגה בשכרות, נסיעה ללא רישיון), שם נשמרת זכות תביעה אישית.

האם דמי הפגיעה מהביטוח הלאומי חייבים במס?

דמי פגיעה הראשונים — שמשולמים עד 13 שבועות — חייבים במס הכנסה כשכר רגיל. קצבת נכות מעבודה לאחר מכן פטורה ממס לפי סעיף 9 לפקודת מס הכנסה.